Προς
 ………………………………………………………………………………
 ………………………………………… ………………………
………………………………………………………….

                 Αίτηση 

ΕΠΩΝΥΜΟ: ………………………………………………
ΟΝΟΜΑ: ………………………………………………
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ: …………………………………….
ΚΛΑΔΟΣ: ………………………………………………
ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ: …………………………………………...
ΒΑΘΜΟΣ: ………………………………………………
Μ.Κ.: ……………………………………………………….
ΥΠΗΡΕΤΕΙ: ………………………………………………
ΑΝΗΚΕΙ ΟΡΓΑΝΙΚΑ: ………………………………………………
………………………………………………
ΤΗΛΕΦΩΝΟ: ….………………………….
ΚΙΝΗΤΟ:…………………………………..

Θέμα: Χορήγηση κανονικής άδειας

……………………….  ………/……../201…..

Παρακαλώ να μου χορηγήσετε κανονική άδεια με/χωρίς αποδοχές           ………………………………………………..………(1)   (…….……)(2)  ημερών
Από ………………………………………..
Μέχρι ………………………………………
για ………………………………………
…………………………………………
………………………………………………………..
Μέσα στο ημερολογιακό έτος 201…..
έχω πάρει ……… ημέρες κανονικής άδειας
                Ο(Η) αιτών(ούσα)

                                  Υπογραφή

Συνημμένα: 
1.	……………………………………………………..
2.	……………………………………………………..

                            Η αιτούσα

                                       (Υπογραφή)